交通事故で健康保険は使える ― 知らないと損をする示談金の話

交通事故によるケガで病院にかかった際、受付で「交通事故の場合は健康保険は使えません。自由診療になります」と言われた経験のある方は少なくありません。しかし、これは大きな誤解です。

公的な通達でも明確に示されているとおり、交通事故であっても、一般の病気やケガと同じように健康保険を使うことができます。（ただし、健康保険組合等へ「第三者行為による傷病届」という書類を提出する手続きが必要です。決して難しいものではありません。）

1. なぜ病院は健康保険を断りたがるのか

病院側が健康保険の利用を渋ることがあるのは、単純に「自由診療（健康保険を使わない診療）のほうが収入が大きくなるから」です。健康保険であれば診療報酬は1点あたり10円と決まっていますが、自由診療では1点あたり20円以上（金額は医療機関によって異なります）で計算されることが多いため、病院にとっては売上が大きく変わるという背景があります。

2. 過失がある事故では、健康保険を使わないと損をする

「相手が100%悪いのだから、治療費が高くても自由診療で構わない」と思われるかもしれません。しかし、ご自身にも少しでも過失（不注意の割合）がある事故の場合は、健康保険を使うかどうかで、最終的に受け取れる示談金に大きな差が出ます。

これは、治療費のうち自分の過失分は、最終的な示談の際に慰謝料や休業損害から差し引かれる（過失相殺される）ためです。治療費の総額が大きいほど、差し引かれる自己負担分も大きくなります。

【具体例】過失割合「被害者30%：加害者70%」の場合の比較

自由診療だと治療費200万円、健康保険を使うと治療費100万円に抑えられるケースで比べてみます。

	自由診療（200万円）	健康保険を利用（100万円）
治療費の流れ	相手保険会社が病院へ200万円を直接支払い	窓口3割は相手保険会社が負担、残り7割は健康保険が立替え、後で相手側へ求償
差し引かれる	自己負担 60万円（200万円×30%）	約9万円程度まで圧縮

過失相殺がある事故では、自己負担の差が数十万円に

自由診療では治療費総額200万円の自分の過失分60万円が示談金から差し引かれます。健康保険を使えば治療費の単価が下がるうえ、健康保険から相手方への求償（過失相殺の精算）を経ることで、最終的に自己負担となる金額は大きく圧縮されます。過失相殺のある事故では、健康保険を使うかどうかで手取り額が数十万円単位で変わることも珍しくありません。

加害者が任意保険に加入しておらず、自賠責保険（傷害の限度額120万円）にしか請求できないようなケースでも、健康保険で治療費を抑えることで、限度額をより有効に使うことができます。

3. 過失が「ゼロ」でも健康保険を使う利点

自分にまったく落ち度がない（過失割合0）の事故であっても、健康保険を使うメリットがあります。

治療費が高額だと「打ち切り」を急がれやすい

自由診療のまま治療費が高額になると、相手の保険会社は自社の出費を抑えるため、「そろそろ治療を終了して症状固定にしてください」と、早期に治療費の支払いを打ち切ってくるリスクが高まります。健康保険で治療費を適正に低く抑えておけば、保険会社の負担も軽くなるため、必要な期間、無理な打ち切り交渉を受けにくくなり、安心して治療やリハビリを続けやすくなります。

4. 交通事故の治療・示談のご相談は当事務所へ

もし通院中の病院がどうしても健康保険への切り替えを拒むようであれば、交通事故の取り扱いに理解のある別の病院への転院を検討したほうがよい場合もあります。

当事務所では、不当な治療打ち切りに遭わないための対策や、健康保険適用のためのアドバイス、最終的な示談金の交渉まで、幅広くサポートしています。保険会社とのやり取りに不安を感じている方は、どうぞお気軽にご相談ください。